清晨的陽光灑滿大別山深處的太湖縣王畈村，網(wǎng)格長(zhǎng)李大爺帶著電子血壓計(jì)來到村民張大媽家。“您今天血壓135/85mmHg，比上次穩(wěn)多了，降壓藥要按時(shí)吃??！”這樣的場(chǎng)景，如今在太湖縣的鄉(xiāng)村地頭隨處可見。作為安徽省高血壓、糖尿病一體化管理試點(diǎn)縣，太湖縣近年來通過創(chuàng)新實(shí)踐，成功實(shí)現(xiàn)了從傳統(tǒng)“以治療為中心”向“以健康為中心”的預(yù)防性醫(yī)療轉(zhuǎn)型，構(gòu)建起覆蓋“院前－院中－院后”的全生命周期健康管理閉環(huán)，為山區(qū)縣域醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展提供了可復(fù)制的“太湖經(jīng)驗(yàn)”。

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資源協(xié)同：打通健康服務(wù)“末梢循環(huán)”

走進(jìn)太湖縣人民醫(yī)院門診大廳，會(huì)診轉(zhuǎn)診服務(wù)中心的標(biāo)識(shí)格外醒目，這里是縣域醫(yī)療資源整合的“神經(jīng)中樞”。該中心通過緊密型縣域醫(yī)共體、專科聯(lián)盟等多元方式，與縣外專家緊密合作構(gòu)建“域外專家”庫，每月更新的專家就診地圖分發(fā)至各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，讓患者按需自主選擇專家。“以前看專家要跑到市里，現(xiàn)在在家門口就能預(yù)約省級(jí)專家會(huì)診，還能享受會(huì)診費(fèi)補(bǔ)助，真是太方便了。”正在辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者王大哥感慨道。

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此外，該院還創(chuàng)新打造縣域醫(yī)學(xué)影像中心、縣域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心、縣域臨床病理診斷中心、縣域消毒供應(yīng)中心、縣域心電診斷中心及中心藥房等縣域資源共享“六大中心”，形成醫(yī)療資源共享新格局。這種“讓信息和物流多跑路，群眾少跑腿”的模式，有效解決了山區(qū)百姓看病難問題，最大限度發(fā)揮設(shè)備效率，節(jié)約了人力資源；通過集約化管理降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本，減少政府財(cái)政重復(fù)投入，也避免了區(qū)域內(nèi)患者重復(fù)檢查，有效降低個(gè)人醫(yī)療支出和醫(yī)保支付成本，達(dá)到了多方共贏的目的。

在?？坡?lián)盟建設(shè)方面，該院通過整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，成立10個(gè)?？坡?lián)盟，開展25個(gè)學(xué)科合作。今年以來該院共邀請(qǐng)專家來院坐診195人次，手術(shù)帶教427臺(tái)。成立了東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)、泌尿外科和胸外科三個(gè)診療中心太湖分中心，設(shè)立了著名肝膽外科專家程張軍教授工作室。中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院馬禮坤教授工作室入駐該院心內(nèi)科。通過引進(jìn)知名專家來院坐診、手術(shù)指導(dǎo)、教學(xué)查房等，讓患者在家門口就能享受高水平三甲大醫(yī)院的專家診療服務(wù)，將患者留在縣內(nèi)，方便了群眾，節(jié)省了醫(yī)保資金，也提升了該院診療水平和服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)了“大病不出縣”的目標(biāo)。?

數(shù)據(jù)賦能：構(gòu)建智慧健康管理平臺(tái)

“叮！您的血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)異常，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系家庭醫(yī)生。”糖尿病患者劉大叔的手機(jī)收到了一條預(yù)警信息。這是太湖縣“兩病”一體化管理信息平臺(tái)發(fā)揮作用的生動(dòng)寫照。該平臺(tái)打通醫(yī)防數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)智能化隨訪干預(yù)、雙向轉(zhuǎn)診和管理信息推送，與醫(yī)保部門建立慢性病數(shù)據(jù)共享機(jī)制，結(jié)合“慢病免費(fèi)普查月”工作，對(duì)“兩病”數(shù)據(jù)庫進(jìn)行定期清洗，保持底層數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確。太湖縣全民健康信息平臺(tái)嚴(yán)格執(zhí)行國家信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)庫、全員人口庫、電子健康檔案庫、電子病歷庫等四大基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障等六大業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)資源共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。

同時(shí)，太湖縣人民醫(yī)院正在建設(shè)慢病管理信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)由基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、慢病管理、運(yùn)營管理、居民及醫(yī)生移動(dòng)應(yīng)用5大核心模塊構(gòu)成，各模塊互聯(lián)互通形成全域管理架構(gòu)，還能對(duì)接醫(yī)院HIS、LIS等業(yè)務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通與業(yè)務(wù)協(xié)同的閉環(huán)。系統(tǒng)支持?jǐn)?shù)據(jù)篩查、居民普查、慢病篩查三種模式，可精準(zhǔn)定位不同人群，按患者癥狀與風(fēng)險(xiǎn)水平實(shí)施紅、黃、綠分級(jí)管理，配套20個(gè)一體化服務(wù)包，覆蓋“院前－院中－院后”全流程，為慢病人群提供全生命周期健康服務(wù)。

精準(zhǔn)服務(wù)：“兩病”管理與腫瘤早篩并舉

“以前不知道高血壓這么危險(xiǎn)，現(xiàn)在家庭醫(yī)生每月都來隨訪，指導(dǎo)我吃藥、運(yùn)動(dòng)，血壓控制得很好。”太湖縣小池鎮(zhèn)村民陳大叔是“兩病”一體化管理的受益者。該縣組建近500名縣鄉(xiāng)村醫(yī)生組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，定制20個(gè)一體化管理服務(wù)包，為近5萬名高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化分級(jí)評(píng)估，按照臨床癥狀、危險(xiǎn)因素水平等進(jìn)行紅、黃、綠分級(jí)管理。

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此外，該縣還創(chuàng)新推出家庭醫(yī)生“點(diǎn)單式”簽約服務(wù)。該服務(wù)設(shè)置包括癌癥篩查、CT、B超、針灸等在內(nèi)的45個(gè)個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目，項(xiàng)目?jī)r(jià)格平均減免28%。納入一體化管理的患者，平均僅需支付約10%的項(xiàng)目費(fèi)用。以65歲以下的高血壓紅標(biāo)合并糖尿病患者服務(wù)包為例，有償簽約項(xiàng)目總金額679元，居民自付僅77元，即可享受縣級(jí)?？漆t(yī)生隨訪、生化檢查、糖尿病足篩查等17項(xiàng)服務(wù)。

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在腫瘤防治領(lǐng)域，該縣打造防、篩、診、治、康全鏈條信息化管理平臺(tái)。2024年，全縣共開展近9000人次胃鏡篩查，篩查出早期食管癌和早期胃癌患者80余人，早診率達(dá)38%；腸鏡篩查近3000人，篩查出早癌患者18人，腫瘤以上病變檢出率達(dá)46%，遠(yuǎn)超國家平均水平。此外，太湖縣人民醫(yī)院還成立了腫瘤放療中心，該中心與安醫(yī)大一附院深度合作，定期有專家來院坐診，讓患者在“家門口”就能享受省級(jí)專家治療，一個(gè)療程可節(jié)約醫(yī)療及生活費(fèi)用上萬元，醫(yī)保資金支出節(jié)約30%，個(gè)人自付降低一半。?

網(wǎng)格前哨：筑牢基層健康“第一道防線”?

“多虧了網(wǎng)格長(zhǎng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，我老伴的中風(fēng)才得到及時(shí)救治。”寺前鎮(zhèn)王畈村村民王大娘口中的網(wǎng)格長(zhǎng)，是太湖縣創(chuàng)新推出的慢性病防控網(wǎng)格化管理模式的重要力量。自2021年4月試點(diǎn)以來，太湖縣通過“統(tǒng)、新、深、融”四字工作法，構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村、網(wǎng)格長(zhǎng)四級(jí)聯(lián)動(dòng)的慢病管理體系。

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該村的網(wǎng)格長(zhǎng)多由退休職工、老黨員、老村干擔(dān)任，他們本身也是慢病患者，具有強(qiáng)烈的志愿服務(wù)意識(shí)。太湖縣人民醫(yī)院寺前分院定期對(duì)網(wǎng)格長(zhǎng)進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使其掌握電子血壓計(jì)、血糖儀的規(guī)范操作。網(wǎng)格長(zhǎng)每月開展多次上門服務(wù)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)向村衛(wèi)生室匯報(bào)，發(fā)揮了“健康前哨”作用。

寺前鎮(zhèn)王畈村自網(wǎng)格化管理工作啟動(dòng)以來，高血壓患者規(guī)范服藥人數(shù)由181人增長(zhǎng)到236人，糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率顯著提升，三年來僅新增一例并發(fā)癥。該村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人感慨道：“有了網(wǎng)格長(zhǎng)助力，我從一個(gè)人負(fù)責(zé)全村460余名慢病患者，變成8人團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，效率提高太多了。”

醫(yī)防融合釋放了健康紅利，2024年，太湖縣“兩病一體化”管理5.38萬人，一體化管理率75.6%，規(guī)范管理率80.25%。全縣簽約覆蓋率50.9%，重點(diǎn)人群簽約率81.3%。慢病門診人次同比增長(zhǎng)25%，基層就診率增長(zhǎng)30%，實(shí)現(xiàn)患者和服務(wù)“雙下沉”。寺前鎮(zhèn)得益于推動(dòng)慢病網(wǎng)格化試點(diǎn)，連續(xù)兩年實(shí)現(xiàn)了慢病按人頭付費(fèi)打包資金的結(jié)余。全縣醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，2025上半年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支出2.07億元，占年度籌資44.61%，為今年繼續(xù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸾Y(jié)余打下了基礎(chǔ)。

“我們將持續(xù)深化‘醫(yī)防融合’機(jī)制，擴(kuò)大健康管理服務(wù)覆蓋面，提升服務(wù)質(zhì)量，讓居民更加便捷地獲得基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，為家庭和事業(yè)提供堅(jiān)實(shí)的健康保障。”太湖縣人民醫(yī)院黨委負(fù)責(zé)同志表示。?

從大山深處的網(wǎng)格隨訪到云端的數(shù)據(jù)互聯(lián)，從“兩病”管理的精細(xì)服務(wù)到腫瘤早篩的精準(zhǔn)防控，太湖縣以“全域健康管理”新模式詮釋著“防重于治”的現(xiàn)代醫(yī)療理念。這一模式的成功實(shí)踐，不僅為山區(qū)縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)預(yù)防性醫(yī)療轉(zhuǎn)型提供了可借鑒的經(jīng)驗(yàn)，更為“健康中國”戰(zhàn)略的落地實(shí)施貢獻(xiàn)了寶貴的“太湖智慧”。（宋識(shí)）