“韓阿姨，出院手續(xù)正在辦理，您稍等一下。我們醫(yī)院已經(jīng)實(shí)施了醫(yī)保智能監(jiān)管，收費(fèi)項(xiàng)目、住院天數(shù)等都有電腦實(shí)時(shí)監(jiān)管核對(duì)，有異常的情況會(huì)自動(dòng)報(bào)警提醒，這樣就不會(huì)出現(xiàn)收費(fèi)異常的情況了，醫(yī)保報(bào)銷也更準(zhǔn)確快捷。”太湖縣人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科護(hù)士在為患者辦理出院床旁結(jié)算時(shí)，耐心解說，對(duì)此，韓阿姨十分滿意。

打通醫(yī)保監(jiān)管“堵點(diǎn)”

醫(yī)院醫(yī)保工作人員在日常的醫(yī)保管理中發(fā)現(xiàn)，通過常規(guī)的自查篩查，通過常規(guī)的自查篩查，很難做到醫(yī)保各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)檢查全覆蓋，也很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保收費(fèi)違規(guī)問題。為解決這一問題，醫(yī)院高度重視，多方調(diào)研，通過大數(shù)據(jù)模型分析，嘗試創(chuàng)新打造醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)。此方案一出，各科室全力協(xié)調(diào)配合，將運(yùn)行中的醫(yī)保規(guī)則全部錄入醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)規(guī)則庫，設(shè)置結(jié)算報(bào)警提示，成功為醫(yī)保基金裝上了“安全閘”。

解決臨床工作“痛點(diǎn)”

醫(yī)院醫(yī)保智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)能通過運(yùn)行規(guī)則、調(diào)用知識(shí)，在出院結(jié)算時(shí)進(jìn)行規(guī)則比對(duì)，對(duì)于超出規(guī)則的收費(fèi)予以提示提醒，更正后才可以進(jìn)行辦理結(jié)算。比如，女性用藥，只能給女性患者開具，假如誤開給男性，系統(tǒng)就會(huì)通過身份性別和藥物的用藥規(guī)則校驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)違背規(guī)則定義，就會(huì)對(duì)這一現(xiàn)象自動(dòng)發(fā)出預(yù)警。如果是兒童，系統(tǒng)也會(huì)通過身份證信息校驗(yàn)患兒的年齡，對(duì)于“六歲以下兒童加收”項(xiàng)目收費(fèi)，哪怕是六歲多一天的兒童收了該項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用，都會(huì)自動(dòng)報(bào)警提示違規(guī)。按天按次計(jì)費(fèi)的項(xiàng)目，超過了住院天數(shù)或規(guī)則規(guī)定的次數(shù)上限，系統(tǒng)會(huì)報(bào)警提示違規(guī)，修正后才能完成出院結(jié)算。“自從智能監(jiān)管系統(tǒng)實(shí)施以來，極大地方便了臨床工作，提高了我們的工作效率。”這是臨床醫(yī)生的感受。

解開醫(yī)保支付“疑點(diǎn)”

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。近年來，通過飛行檢查、專項(xiàng)整治、交叉互查和日常監(jiān)管相結(jié)合，醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì)已初步形成。該院有效實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)保政策，并全力保障醫(yī)保資金安全，為群眾打造安全、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。醫(yī)保智能監(jiān)管措施實(shí)行以來成效顯著，相關(guān)監(jiān)管部門對(duì)該院通過大數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目里違規(guī)問題基本為零；院內(nèi)近兩個(gè)月“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”病歷檢查和飛檢檢查，鮮有收費(fèi)項(xiàng)目違規(guī)情況的發(fā)生。（李文芳）